Le défaut de réparation de l’avion a conduit au crash en Indonésie.
Les enquêteurs de l’aviation indonésienne ont conclu jeudi qu’une incapacité de près de dix ans à réparer correctement un accélérateur automatique défectueux, la confiance excessive des pilotes dans le système d’automatisation de l’avion et une formation inadéquate ont contribué au crash d’un Boeing 737-500 l’année dernière, qui a tué 62 personnes.
Les enquêteurs du Comité national de la sécurité des transports ont déclaré dans leur rapport final que le dossier de maintenance du jet de Sriwijaya Air montrait que le problème de l’accélérateur automatique avait été signalé par les pilotes 65 fois depuis 2013 et qu’il n’était toujours pas résolu lorsque l’avion de 26 ans a plongé dans la mer de Java après avoir décollé de Jakarta le 9 janvier 2021.
L’enquêteur principal, Nurcahyo Utomo, a déclaré lors d’une conférence de presse que la dernière conversation des pilotes avec le contrôle aérien a eu lieu environ 4 minutes après le décollage, lorsqu’ils ont répondu à une instruction de monter à 13 000 pieds. L’enregistreur de données de vol de l’avion a montré qu’il a atteint une altitude de 10.900 pieds et a ensuite commencé à décliner, a dit Utomo.
Il a dit que l’avion avait besoin de moins de poussée de moteur alors qu’il approchait de son altitude cible, mais que l’accélérateur automatique était incapable de réduire la puissance du moteur droit à cause de la friction dans le système mécanique.
L’accélérateur automatique a tenté de compenser en réduisant davantage la puissance du moteur gauche, réduisant sa puissance jusqu’à 34%. La puissance du moteur droit est restée à son réglage de montée, soit environ 92%, ce qui a entraîné une poussée très inégale, selon le rapport.
Le rapport indique que le pilote s’est battu pour faire remonter l’avion, mais qu’il n’a pas pu se sortir de cette situation et que l’avion a basculé sur le côté gauche.
Une minute plus tard, l’enregistreur de données de vol a montré que la manette des gaz automatique avait été désengagée alors que l’avion piquait du nez. L’enregistreur a arrêté d’enregistrer quelques secondes plus tard.
La manette des gaz automatique peut être utilisée par les pilotes pour régler la vitesse automatiquement, réduisant ainsi leur charge de travail et l’usure des moteurs. Le rapport indique que le mouvement de l’accélérateur automatique est lié à 13 autres composants de l’avion.
La plupart des problèmes ayant conduit au crash ont été révélés dans un rapport préliminaire publié par les autorités indonésiennes l’année dernière. Le rapport final publié jeudi fournit de nouveaux détails sur la réponse des pilotes à ces problèmes.
Utomo a déclaré qu’une formation inadéquate « a contribué à l’incapacité du pilote à prévenir et à se remettre de la situation. »
La confiance excessive des pilotes dans le système d’automatisation de l’avion peut avoir entraîné une surveillance inadéquate dans le cockpit, de sorte que la déviation du vol n’a pas été immédiatement remarquée, selon le rapport.
Utomo a déclaré que l’enregistreur de données vocales ne fonctionnait que sur un seul canal audio, et qu’un autre canal qui était censé enregistrer toutes les voix dans le cockpit était rempli d’un bourdonnement inconnu qui a empêché les enquêteurs d’analyser pleinement la coordination entre les deux pilotes.
Le rapport a conclu que les tentatives répétées de réparation de l’accélérateur automatique au cours des années avaient échoué parce qu’elles n’avaient pas correctement réparé le problème mécanique.
Les enquêteurs ont travaillé avec Boeing et le fabricant de moteurs General Electric pour examiner les informations de l’enregistreur de données de vol. Une équipe de l’U.S. National Transportation Safety Board et de la Federal Aviation Administration a également participé à l’enquête.
L’avion était hors service depuis près de neuf mois en raison de la réduction des vols causée par la pandémie de coronavirus. Les régulateurs et la compagnie aérienne ont déclaré qu’il avait subi des inspections avant de reprendre les vols commerciaux en décembre 2020.
La catastrophe a ravivé les inquiétudes concernant la sécurité dans l’industrie aéronautique indonésienne, qui s’est développée rapidement après l’ouverture de l’économie du pays suite à la chute du dictateur Suharto à la fin des années 1990. Les États-Unis ont interdit aux compagnies aériennes indonésiennes d’y opérer en 2007, mais ont levé cette mesure en 2016, invoquant des améliorations dans le respect des normes internationales de l’aviation. L’Union européenne a levé une interdiction similaire en 2018.
Sriwijaya Air, une compagnie aérienne intérieure indonésienne fondée en 2003, n’a connu que des incidents de sécurité mineurs dans le passé, bien qu’un agriculteur ait été tué en 2008 lorsqu’un avion est sorti de la piste lors de l’atterrissage en raison d’un problème hydraulique.
En 2018, un Boeing 737 MAX 8 exploité par la compagnie indonésienne Lion Air s’est écrasé, tuant 189 personnes. Un système de contrôle de vol automatisé a joué un rôle dans ce crash, mais le jet de Sriwijaya Air n’avait pas ce système à bord.